前不久，美国加州的立法人员提出了全民医疗保健法案CalCare，旨在在全加州采用单一付款人医疗保健系统。

这一消息着实既让人诧异，也在意料之中。作为社保和商保高度结合的国家，美国的医保体系一直是国内关注和讨论的对象，政府交给商业保险公司运营的Medicare也催生了美国商业保险市场的持续性繁荣。但是保险市场受益的另一面，却是医疗支出不断增加，居民的经济压力一直很大，由此催生出来的改革动力也很强大。

但是另一方面，许多拥有单一医疗保健系统的国家也面临着重重挑战，政府的负担过重、医疗系统的效率低下已经成为共识，而在国内，医保的强势影响了商保市场的发展，导致民众对于商保的付费意愿不够强烈，所以我们也在寻求商保能够更好地融合社保的方法。

因此，可以说，无论是商保、社保两足鼎立，还是社保一家独大的国家，都在寻求改革办法，走向彼此的对立面，商保、社保多元的支付体系寻求建立一个单一的支付体系，而单一的社保支付也在想办法如何更多地发挥商保的功能。这一趋势也激发我们去思考，多方支付体系和单一的支付体系，究竟我们需要的是哪一种，或者是否有一种折中的支付体系，能够同时满足多方以及单一支付体系变革的要求？

01 加州可能成为美国第一个提供全民医疗保健的州

1月初，加州立法机构重新召开会议，由议员Ash Kalra、D-San Jose领导的约20名加州立法者发起了一项新运动，旨在为所有加州人赢得全面、普遍的单一支付者医疗保险。

议员 Ash Kalra 在 1 月 6 日的新闻发布会上讨论全民医疗保健法案 来源：美联社

1月6日，Kalra和民主党的联合作者介绍了《第11号国会宪法修正案：通过税收资助医疗保健并实现成本控制》（ACA 11），其中详细介绍了《加州全民医疗保障法案》(California guarantee Health Care for All Act，简称CalCare)的融资机制。

根据CalCare的规定，所有加州人都将获得全面的医疗保险，包括初级和预防性护理、医院和门诊服务、处方药、牙科、视力、听力、心理健康治疗、长期护理服务等，并且可以自由选择供应商，而无需考虑网络关系。患者不支付保费、免赔额、共付额或其他自付费用。

ACA 11计划通过以下方式为CalCare提供资金：对总收入超过200万美元的企业每年征收2.3%的年度消费税、对雇员超过50人的雇主征收1.25%的工资税、对年薪超过49,900美元的雇员征收1%的工资税。有高应税收入的纳税人将支付额外的所得税。

作为对州宪法的修正案，该措施必须在立法机构两院以三分之二的绝对多数通过。通过后，ACA将在2024年6月或 11月的全州选举中投票。

那么这么单一医疗支付体系对加州人口的保险情况有怎样的影响呢？

美国人口普查局的数据显示，截至2020年4月，加州共有人口3953.8万，其中65岁及以上人口的比例为14.8%，即585.16万；65岁以下残疾人口的比例为6.7%，合264.9万；65岁以下没有健康保险人口的比例为8.9%，合351.89万。

数据显示，截至2021年10月，全美有6400万人参加Medicare。 其中，超过650万加州居民享有医疗保险，这一数字还不到该州3900万人口的17%，相比之下，参加医疗保险的美国人占总人口的19%以上。同样，在全美范围内，14%享受Medicare的人是因为身患残疾而获得资格的，但是在加州，这一比例也较低，只有10%。

享受Medicare的人口和加州65岁以上以及残疾人口的总数相比，仍然有一定的差距。这一点意味着，由政府负责的Medicare也并没有覆盖到全部符合资格的人。那么对于其他不符合Medicare资格的人来说，只能通过雇主获得保险，或者自力更生。

某种程度上，这一现状也和供应有关。据悉，截至2022年，在加州的58个县中，有44个县提供Medicare Advantage计划。 在这44个县中，计划的数量各不相同，例如，在Humbolt 县，只有一个Medicare Advantage计划，而在洛杉矶县的部分地区，有高达117个计划提供。在剩余的14个县，提供的则只有Original Medicare。

02 全民医保体系：立法者极力推进，商保公司和企业反对

事实上，这已经不是加州立法者第一次致力于推行全民医保体系了。早在1994年，加州就举行过一次投票，想要推动政府运营的医保体系，但结果是选民拒绝了这一提议。而后，加州护士协会的成员和支持者于2017年6月28日在萨克拉门托州议会大厦集会，呼吁制定单一付款人健康计划，但是立法人员未能找到为单一支付者医疗系统提供资金的方法，这一计划就此搁置。

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时隔五年，到现在全民医保体系再次被提起，这背后主要还是得益于政治因素以及立法者对居民健康福祉的考虑。在2018年竞选州长时，加文·纽瑟姆 (Gavin Newsom)发誓要实施单一付款人医疗保健，而在三年后，纽瑟姆面临着连任，要兑现这一承诺的压力明显加大。和其他任何提议一样，全民医疗保健系统明显有政治上的考虑。

其次便是出于居民健康福祉的考虑，无论是护士协会，还是针对普通民众调查的结果都表明，全民医保体系是民之所向。之前2017年的那一次推动，基本上是由加州护士协会的成员促成的。而最近的这波推动也得到了加州护士协会人员的认可。加州护士协会的政府关系主管Stephanie Roberson称：“研究和专家解释说，单一付款人将结束这场无法确保健康的危机。”

加州护士协会的成员和支持者在加州萨克拉门托的国会大厦集会，呼吁通过单一付款人医疗计划 来源：美联社

然而反对的声音也丝毫不示弱。加州全民医保相关的消息刚出来没几天，已经引来了强烈反对。据报道，由支付方、企业和倡导团体在内的120多个组织已经签署了一份文件，旨在反对在加州制定和资助单一支付者医疗保健系统的提案，其中参与者不乏有加州商会、Anthem、加州儿童医院协会等组织的人员。这一团体反对的理由是，全民医保体系的提案将提高个人和企业的税收，并大幅扩大州预算，最终的结果是只为6%没有保险的加州无证移民提供了保险。

显然，反对群体当中不同参与方的反对理由不太一致。像加州商会这样的组织反对的理由基本上是“全民医保提高了企业税收”，这一点与其自身的利益是息息相关的。据了解，加州商会是加州最大的商业倡导组织，会员在加州四分之一的私营部门工作，包括各种规模的公司和州内各行业的公司。也就是说，加州商会某种程度上是从加州的企业中衍生而来的，企业税收提高会直接影响到商会成员。

而对于医院协会这样的参与方来说，与他们息息相关的可能是全民医保体系对医疗服务的控费作用。在现有的支付体系中，商保公司和医疗供应商进行协商，费用方面是不透明的，因此也给予了医疗供应商要求高价的空间。全民医保体系采纳之后，政府凭借其强势地位，在与医疗供应商谈判过程中而获得的强势议价能力，随之而来的是医疗服务价格的降低，影响了医疗供应商的盈利空间。

而对于商保公司来说，就是最直接的损失了。在之前的支付体系中，商保公司包揽了大部分在职员工的医疗保险，同时又通过与政府的合作，得以开展针对老年人的Medicare以及针对低收入人群的Medicaid，相当于承接了美国保险市场上的大部分保险业务。一旦加州实行单一的支付体系，商保公司将失去目前赖以生存的政府项目，只能依靠纯商业保险。从以前美国保险公司的数据来看，事实上纯商业保险只占各家公司的小部分，并不能推动业务增长。而从国内目前的体系来看，强势的医保导致消费者对商业保险没有很高的支付意愿，最终让商保的发展并不十分景气。

03 前方的路：医疗体系需要单一或多个支付方？

从世界范围内来看，基本上医疗保健体系大致分为两种，一种是全民医保系统，另外一种就是像美国这种接入商保、拥有多元化支付体系的医保系统。且不论哪种模式更加优越，多年的实施下来，两种体系也都暴露了一定的问题，迫使决策者做出种种努力，想要缓解医保系统暴露出的弊端。

国内来看，尽管目前医保基金仍然是收入大于支出，但是在人口老龄化愈发明显、人均寿命延长的背景下，未来医保基金的支出会不断增加，也将面临资金平衡问题。另一方面，则是医保的覆盖面较广，某些程度上抑制了居民对商业保险的支付意愿，造成商保市场发展受限。在此背景下，国内各方也在探讨缓解医保压力的更多出路以及商业保险在其中能够发挥的作用。

而在我们一直比拟的美国市场，商保加社保的多元化支付体系同样也暴露了诸多问题，给政府财政和患者带来了经济上的压力，“因病返贫、因病破产”这种现象也在美国社会上演。考虑到这些问题，立法者推动单一的医保支付体系也在情理之中了。

从中美两国的例子可以看出，目前正在实行的全民医保体系以及多元化医保支付体系都不是完美的。无论是哪种体系，目前面临的难题无非是经济上的压力，即全民医保体系的经济压力可能在政府方面，而多元化医保体系的经济压力则由患者承担。因此，医保体系最终要解决的便是经济压力问题，这一点单靠单一的医保支付体系是很难实现的，还是要借助商保的力量。

从两国的经验来看，我们认为，一个比较理想的支付体系仍然是商保介入、但是范围更广的多元化支付体系。从美国市场来看，商保目前发挥的作用主要在MA以及Medicaid方面，覆盖的人群是65岁以上以及低收入人群，相当于一头一尾，而并未涵盖中间的广大职工群体。如果政府能够根据收入、企业规模等维度对企业职工进行分层，并将规模相对较小、收入较低的企业职工也交给商保运营，也许能够缓解保险患者经济压力过大的处境，同时也不至于严重损害私人保险板块的发展。

从国内来看，目前医保压力较大，发挥商业保险的作用势在必行。目前正在蓬勃发展的惠民保成了业内讨论的一个方向。从保障上来看，惠民保起到了补充的作用，弥补医保无法报销的部分，同时缓解了患者的经济压力，这一点符合政府利用外部资源更好地解决民生保障问题的出发点。但是需要指出的是，惠民保并不能缓解医保基金的支付压力。而且从推行的结果来看，虽然有政府背书，但是很多实际的操作是，事业单位等机构往往背负着购买惠民保的指标。

因此，如果要解决目前医保基金支付压力过大这一层面的问题，惠民保产品可能是一个切入口，但必须对这一产品进行改革。在其保障范围上，是否可以涵盖医保内的某些重大报销责任，但是可以借助政府，通过集采去实现控费的目的。这一点相当于，将医保的某一部分交给商保公司运营，有点类似于美国将Medicare分为不同部分的操作，但是又有政府在其中帮忙控费。而在购买意愿上，目前政府背书的力度是远远不够的，需要将其强制性的要求提升至和医保同样的水平，保证消费者的购买，这样保证了足够的健康体和非健康体基数。

目前，加州单一付款人立法并未通过议会投票，已经宣告死亡，这一点在意料之中。改革的道路还很长，我们期待加州能够在一次次尝试和失败的过程中，最终带来既能惠及民众，也能促进商业保险公司发展的一套系统。

出处：见配图水印