在上期介绍了美国医保（尤其是MA，Medicare Advantage）的基本制度框架之后，今天慕哲向各位介绍美国MA领域一颗冉冉升起的新星——Clover Health（四叶草健康保险公司）。

Clover Health是一家Medicare Advantage保险公司，成立于2013年。MA是美国医保面向65岁以上老人的医保计划，由CMS转移支付保费给商业保险公司运营。

公司在2014年-2019年间获得六轮融资，并于2021年1月美股IPO上市。前期的明星投资人包括First Round Capital（顶级风投，投过Uber、Square等），红杉基金, Greenoaks Capital（知名基金，投过Flipkart、OYO等）。

慕哲曾有幸访问硅谷，与创始人Vivik和团队有过几次交流，其“以数据驱动，改变医疗体系”的愿景和实践，在过去的几年一个一个实现。本文基于公开信息，分享慕哲对该公司的业务理解及潜在投资价值。

美国Medicare Advantage是巨头林立的市场

美国65岁以上老人，目前有6000万。这些老人的医保计划，要么参与美国医保官方的的Medicare Original（MO）计划，要么参与商业保险公司提供的Medicare Advantage（MA）计划。

而MA计划在性价比上（更低自付、更多权益等），要胜过MO，目前参保MA的比例约33%（即2000多万老人），预计三年后参保MA比例达到50%，十年后达到70%。

每个老人的平均医保费用，大约每年1万多美元，这些是CMS转移支付给商业保险公司的，因此这是一个2000-3000亿美元的大市场，传统保险公司（包括United，Humana，Kaiser等）都趋之若鹜。这些大保险公司每年的MA参保客户都在百万级别，前三家接近50%（约1000万人），前八家约占70%（约1400万人）。可以说，这是一个巨头林立的市场。

Clover是一家成立于2013年的初创公司，在这个巨头林立、竞争激烈的市场，究竟公司能够凭借什么胜出？在谈及其竞争力之前，先详解一下MA公司的业务模式和单位经济模型。

Clover的单位经济模型如何？

根据公司招股书，Clover在2019年每个客户的每月保费（PMPM）为927元，医疗费用支出为916元，赔付率约98.8%。而这个指标在2020Q3为82%（同业的赔付率约80-85%）。

从公司披露的信息，每个客户以每年贡献1180元（假设1.18万保费/年和90%赔付率）且Life time为6年，可以得知每个客户的LTV（Life Time Value）约7000元，而从4.5倍LTV/CAC可以推算出，其单个客户的获客成本约1560元，且客户续保率约83%。（同业约76%）

从美股上市公司Selectquote和Gohealth（Medicare中介平台）的年报信息，该获客成本与同业平均1300元相当。

因此，从单位经济性角度来看：

1）公司以1560元获客，获得保费1.18万/年；2）赔付率以90%计算，毛利1180元；3）只要客户参保进来，在6年时间里（83%续保率），总体LTV能够贡献约7000元，扣除获客费用的单位盈利是5440元。

不难发现，在这个模型里，MCR（医疗赔付率）的弹性和影响力，远大于获客成本。意思是，MCR每降低一个点，公司就可以从单个客户身上多盈利118元/年，LTV多出700元。而困境就在于，医疗赔付的降低，是否会降低客户体验（比如减少可就诊的医院，提高自付比例等），从而导致续保率降低？

在美国医保体系下，Clover的杀手锏Clover Assistant，就是把“降低MCR、优化体验、提高续保率”三个目标统一的利器。

Clover Assistant怎么实现三大目标的统一？

Clover Assistant（医生小助手）是一款给家庭医生使用的工具。在美国看病，一般先找家庭医生（Personal Care Physician，简称PCP），小病就不用去专科医院了，大病可以通过家庭医生做初步评估后，再到专科医院去做检查。中国也在尝试这套分级诊疗的方式。

Clover对老人健康画像有两个主要数据来源：

1）Clover目前以多付一倍问诊费用的方式，激励参保客户的家庭医生（客户自行指定或MA随机分配）用这款工具记录老人的问诊记录，并尽量做详细的记录；

2）Clover作为MA是医疗费用的支付方，因此可以拿到专科医院就诊数据（包括理赔、临床、药品、化验、影像和其他健康相关数据）。

长期积累形成的完整老人健康大数据，能够实现三方面的重要价值：

“一点”增收入：

更完整的老人病情记录，能够帮助Clover向CMS申请到更多保费的转移支付。慕哲之前介绍过，CMS是基于每个老人的病史做“精准定价”和“转移支付”。

这一点，是通过详尽记录实现的，因此，当前用费用激励家庭医生，在每次随访都使用Clover小助手是非常值得的投入。未来习惯使用之后，就减少费用投入。

“两点”降费用：

一是家庭医生（PCP）不会对某个老人的病史遗漏或疏忽，因为他可以很方便的翻看其电子病历、过去每次随访记录，各类检查结果以及用药情况。比如，“因为某些药物过敏而导致并发症或病情复发”的情况不会再发生。这是减少医疗费用的第一点。

二是家庭医生（PCP）会得到关于其服务老人的智能提醒，比如需要慢性病的定期随访、用药提醒。这是减少医疗费用的第二点。

这两点，都是通过减少家庭医生失误和增加客户关怀实现的，而非和医疗机构签订某种复杂的风险共担模型（这种风险共担很有可能让医院牺牲一些老人的健康权益）。

所以，“如何实现三个目标统一”的答案浮出水面，降低MCR并没有牺牲任何老人的利益，而是让家庭医生更完整记录数据、减少人为失误、更多随访关怀（提醒吃药以防止二次入院和并发症等），同时把Clover小助手的用户体验做得好到让家庭医生离不开，变成一种习惯。这种习惯还会让家庭医生推荐更多其管理的病人投入到Clover的怀抱，这也是一种网络效应。（就像老板觉得钉钉好用，也会让下面员工跟着用钉钉）

现在Clover小助手的覆盖情况，以及实际MCR降低情况如何呢？

第一，费用激励的效果显现。截止2020年9月，有2300 个家庭医生已经签约使用这款工具，覆盖Clove的65%客户。而2019年就已经签约的家庭医生在其所有随访中，92%的随访使用了Clover工具。

第二，用户体验不错。他们使用这个软件的NPS是正59分，比起其他保险公司（aethnahealth，Epic等）的负44分要好太多。而这是一种家庭医生建立和选择工作习惯的重要基础。

第三，使用Clover小助手的家庭医生，他们所服务的客户在MCR表现上更好。2020年1-3月为82%，比其他人低1100个百分点。而2019年4月-2020年3月为85.6%，比其他人低730个百分点。

第四，疫情期间使用量激增。由于疫情导致线下随访变得非常困难，Clover上线了一个远程问诊的小功能，在2020年4月和5月线上的比例从0增加到18%和36%。预计未来线上远程形式会更多，而线上的语音和视频记录也更容易记录下来。

此外，除了实现三大目标，Clover小助手也承担着重要的获客功能，即切入MO的家庭医生使用场景。除了Clover存量客户和服务网络内的家庭医生使用之外，Clover还和CMS以及外部的家庭医生签合同，不仅免费、而且付费激励其使用，包括Medicare Original客户的家庭医生。这样，在扩大家庭医生使用的同时，增加了Clover的曝光度，以及对其服务客户会产生非常正面的影响，即从MO切换到Clover MA。

Clover业务扩张如何？

Clover采用了较为保守和稳健的业务扩张策略，即先完成少量城市的深耕，再逐步扩大。比如，New Jersey下的Hudson，这是Clover最先起步的一个County，已经达到了接近50%的市场份额，超过了其他大型保险公司。

然而，公司仍然处在早期发展阶段。截止2019年，97.6%的用户来自New Jersey的两个大都市区，现在公司覆盖了7个州的34个County（大概310万潜在用户）；预计2021年新增74个城市，覆盖潜在客户是420万。

Clover在New Jersey的成功，离不开创始人Vivik的背景经历。他早年在New Jersey成功收购和实现几家医院的扭亏为盈，建立了非常好的个人品牌和关系网络。Clover的起步和快速增长离不开这些因素，但“增长飞轮”的存在，我认为更加重要：

第一，数据驱动来降低MCR。

第二，多赚到钱用来做更好的MA计划，以吸引更多客户加入。

第三，多赚到钱用来推广“小助手”工具，以吸引更多医生加入和记录数据。

第四，更多医生加入，能够免费推荐和低成本的带来更多客户。

Clover应该值多少钱？

把Clover称作是冉冉升起的新星，毫不为过。但是，作为一家还在成长的早期公司，慕哲尚未看到其短期（3-5年）盈利的可能，目前的市值也处在高位。

原因在于：

第一，持续扩张，需要每年投入获客费用1500+元，而这些成本在MCR控制在90%以内情况下，需要至少两年才能收回。

第二，新获的客户首年MCR都较为糟糕，一般在93%左右。因为这些客户没有完整的病史记录，CMS为其转移支付的保费，与其实际医疗费用情况并不匹配，这就导致单个客户的整体LTV减少800元（保费的7个点左右）。

第三，每一个年度都是“亏钱的新业务”和“赚钱的老业务”的叠加，因续保率约83%，即如果要净增长30%，则意味着每个年度的新、老业务比例大概是1:2。按照新业务毛利亏7个点/人（Total 100 - MCR 93 - CAC 14）、老业务毛利赚14个点/人（Total 100 – MCR 86），整体的毛利就是赚7个点/人。

第四，2020年底预计公司6万客户，而资本市场对Clover的期望想必是CAGR 60-100%，这意味着成长期的盈利能力会被大幅削弱。按照CAGR 60%预测，五年后达到63万客户，约MA市场的2%，仍然是个较小的公司。

第五，假设每年1.7亿左右的中后台费用保持不变，7个点的毛利率下需要27亿保费收入，即25万客户。那么，“盈亏平衡”的小目标，在保持CAGR 60%之下，有可能在三年后（2023年底）勉强实现。

第六，五年后（2025年底）若达到63万客户，有希望实现5亿的税前盈利。如按照每个客户贡献5440元（六年时间的贡献总和），63万客户的价值就是35亿左右（我理解为这是某种内含价值），这和10倍市盈率的估计结果相当。

写在最后

Clover的业务模式，有其在美国医保大背景下的特殊性，在中国不能复制。但，慕哲认为至少有两件事，可以供国内从业者（如平安健康险+好医生）和监管/医保部门考虑：一是如何让电子病历更完整和普及，二是如何让家庭医生普及以推动分级诊疗。

谨以此文祝福Clover公司早日达到盈利的一天！

PS. 本文分析基于公开信息、合理假设和商业推演，不构成任何投资建议。

出处：见配图水印